Si representa a trabajadores lesionados en Montana, sin duda se habrá enfrentado a un "examen médico independiente". Normalmente no hay nada independiente en estos exámenes, y los IME son una de las herramientas más efectivas de las aseguradoras para limitar su responsabilidad y negar beneficios. Los IME rara vez son útiles para un trabajador lesionado, y las opiniones sesgadas de los IME pueden tener consecuencias de gran alcance para el tratamiento, los beneficios y el resultado médico del reclamante. Por lo tanto, la mejor práctica suele ser evitar un IME inadecuado en lugar de intentar socavarlo más adelante.
La ley de compensación laboral en Montana tiene un marco único relacionado con los IME, que se encuentra principalmente en el Código Anotado de Montana § 39-71-605. Las partes relevantes de este estatuto dicen:
(1)(a) Siempre que en caso de lesión el derecho a compensación bajo este capítulo exista a favor de cualquier empleado, el empleado deberá, previa solicitud escrita del asegurador, someterse de vez en cuando a un examen por parte de un médico, psicólogo , o panel que deberá ser proporcionado y pagado por el asegurador y además deberá someterse a examen de vez en cuando por cualquier médico, psicólogo o panel seleccionado por el departamento o según lo ordene el juez de compensación laboral.
(b) La solicitud u orden para un examen debe fijar una hora y un lugar para el examen, teniendo en cuenta la conveniencia, condición física y capacidad del empleado para asistir en el momento y lugar que sea lo más cercano a la residencia del empleado como sea práctico. . Esta sección no excluye un examen realizado por un médico, psicólogo o panel autorizado en otro estado. El empleado tiene derecho a tener un médico presente en cualquier examen. Si el empleado, después de una solicitud por escrito, no se somete o se niega a someterse al examen o de alguna manera obstruye el examen, el derecho del empleado a la compensación debe suspenderse y está sujeto a las disposiciones del 39-71-607.
Como puede ver, el artículo 605 aparentemente permite a la aseguradora elegir el médico para el IME y programarlo en casi cualquier momento durante el reclamo. Esta regla, en conjunto con el § 39-71-607, permite incluso al asegurador cancelar los beneficios si el reclamante se niega a asistir. Muchos trabajadores lesionados viven de cheque en cheque, por lo que la terminación de los beneficios no es una opción. Por lo tanto, esta amenaza es a la vez coercitiva y eficaz para garantizar la asistencia del reclamante.
Sin embargo, el derecho de una aseguradora a un IME no es absoluto. El Tribunal de Compensación para Trabajadores de Montana ha sostenido consistentemente el alto valor que otorga Montana al derecho individual a la privacidad. En Liberty NW contra Marquardt, 2003 MTWCC 63, el Tribunal de Compensación para Trabajadores sostuvo que el propósito del artículo 605 es permitir a las aseguradoras obtener información médica, y las aseguradoras no pueden exigir un IME por “razones arbitrarias o caprichosas”. En otras palabras, la aseguradora debe tener una buena razón para un IME.
Recientemente, en MacGillivray contra el Fondo Estatal de Montanade 2016 MTWCC 13, el juez Sandler revocó una orden del Departamento de Trabajo que obligaba a MacGillivray a asistir a un IME. MacGillivray asistió previamente a un IME en el que el examinador opinó que su condición estaba "mediada psicógenamente". El Fondo Estatal denegó el reclamo basándose en esta opinión.
De camino al juicio, el Fondo del Estado programó un segundo IME con un psicólogo. MacGillivray se negó a asistir a una segunda IME, alegando que el Fondo Estatal no tenía una “buena causa”. El Fondo Estatal solicitó y recibió una Orden del Departamento de Trabajo que la obligaba a asistir al IME de conformidad con el artículo 605(2) y MacGillivray apeló.
El tribunal sostuvo que la Orden del DLI que obligaba a MacGillivray a asistir abusó de su discreción y violó el derecho constitucional de MacGillivray a la privacidad:
Sin perjuicio de la autoridad de DLI, de conformidad con Mont. Código Ana. § 39-71-605(2), para emitir una orden que obligue al reclamante a someterse a un IME previa solicitud, el derecho de una aseguradora a un IME no es ilimitado. Mont. Código Ana. § 39-71-605(2), “debe interpretarse en el contexto del propósito de esos procedimientos”. “En ese sentido, Regla 35(a), Mont. R. Civilización. P. establece que se puede solicitar un IME solo si se demuestra una buena causa." (Énfasis añadido).
MacGillivray, 32, citando Fondo Estatal de Whitford contra Montana, 2006 MTWCC 11, 6.
La Corte Suprema de Montana ha explicado:
[]Una buena causa para un interrogatorio puede no constituir una buena causa para el examen específico solicitado por un acusado. Un tribunal debe examinar una solicitud de examen propuesto caso por caso. El tiempo, lugar, forma, condiciones y alcance de un examen deben equilibrarse con los derechos inalienables del demandante. Además, el tribunal debe considerar la disponibilidad de otros medios a través de los cuales el acusado pueda obtener la información necesaria para una defensa informada.
Íd., citando Simms contra el Decimoctavo Distrito Judicial de Montana. Corte, 2003 MT 89, 33, 315 Mont. 135, 68 P.3d 678.
In MacGillivray, el Tribunal de Indemnización por Accidentes de Trabajo confirmó que un IME del artículo 605 es análogo a un examen de la Regla 35; por lo tanto, las aseguradoras deben demostrar “buena causa” según lo contemplan las normas de procedimiento civil. Muchas disputas legítimas relacionadas con los IME surgen con el requisito previo de una “buena causa”, que incluye: (1) las condiciones del IME (hora/lugar/forma/grabación); (2) la cantidad de IME en cualquier reclamo determinado; (3) el tipo de especialista/proveedor que debe realizar el IME; (4) el alcance del IME; (5) si la información buscada está disponible a través de otros medios (menos invasivos); y (6) si el examinador es verdaderamente “independiente”. Sin embargo, estas disputas a menudo no son llevadas a cabo por los demandantes o sus abogados. Los demandantes a menudo se sienten obligados a asistir a exámenes inconstitucionales por temor a que sus beneficios sean terminados, y los abogados se encuentran en la posición poco envidiable de pedir a sus clientes que cumplan con poco o ningún dinero mientras buscan una aclaración judicial. Afortunadamente, el Tribunal de Compensación Laboral abordó esta cuestión en Matejovsky contra New Hampshire Ins. Co., 2015 MTWCC 15. Allí el tribunal afirmó que un IME es la forma más invasiva de descubrimiento, por lo que invoca el derecho constitucional a la privacidad del demandante. Como tal, el tribunal dijo que era inadecuado que una aseguradora cancelara los beneficios de TTD cuando había una disputa legítima sobre las condiciones de un IME. El tribunal dijo que no es razonable que las aseguradoras obliguen a un reclamante a asistir a un IME dándole un ultimátum de que el reclamante asista o que se le cancelen sus beneficios.
Mientras el tribunal en Matejovski proporciona orientación a las aseguradoras, algunas aseguradoras no siempre seguirán las directivas del tribunal. Además, lograr que se resuelvan las disputas de IME, incluso en un expediente acelerado, lleva tiempo. Si un asegurador cancela los beneficios, a pesar de Matejovski, por no asistir a un IME, el reclamante no queda sin recurso. Específicamente, los reclamantes pueden solicitar al ERD beneficios provisionales de conformidad con el artículo 39-71-610.
Este estatuto dice:
Si una aseguradora cancela los beneficios de compensación quincenales y el reclamante cuestiona la terminación de los beneficios de compensación, el departamento puede, previa solicitud por escrito, ordenar a la aseguradora que pague beneficios de compensación quincenales adicionales antes de una audiencia ante el tribunal de compensación para trabajadores o antes de la mediación. , pero no se podrá ordenar el pago de los beneficios de compensación quincenal conforme a esta sección por un período que exceda los 49 días o por cualquier período posterior a la fecha de la audiencia o mediación. Una de las partes puede apelar esta orden ante el tribunal de compensación laboral. Un procedimiento en el tribunal de compensación laboral iniciado de conformidad con esta sección es un procedimiento nuevo y no está sujeto a mediación. Si después de una audiencia ante el tribunal de compensación laboral se determina que el asegurador no era responsable de los pagos de compensación ordenados por el departamento, el asegurador tiene derecho a que el reclamante le reembolse los pagos.
In Montana Health Network contra Graham, 2002 MTWCC 61, el Tribunal de Compensación para Trabajadores confirmó que considera cuatro factores al determinar si los beneficios del artículo 610 son apropiados: (1) se aceptó la responsabilidad por el reclamo; (2) se pagaron beneficios; (3) ¿ha demostrado la reclamante que sufrirá dificultades financieras significativas si no se ordenan beneficios provisionales? y (4) ¿ha presentado el demandante una fuerte primera facción caso de restitución de los beneficios que solicita.
Además, en Red de salud de Montana, el tribunal dijo que la demandante no necesita demostrar su derecho a los beneficios TTD para tener derecho a los beneficios del artículo 610. Más bien, el tribunal dijo que la demandante sólo necesita presentar pruebas sustanciales que, de ser creídas, le darían derecho a los beneficios que busca. Identificación. en 6. Ver también, Schneider contra Liberty Northwest Ins. Corp., 2000 MTWCC 18 (“El demandante no necesita probar que prevalecerá, sólo que hay alguna evidencia a su favor que es sustancial y no fácilmente ignorada”).
Esencialmente, los beneficios del artículo 610 permiten al reclamante obtener el restablecimiento de sus beneficios hasta que el tribunal pueda decidir la disputa del IME. Es importante destacar que este estatuto no se limita a disputas de IME, y los reclamantes pueden solicitar beneficios del artículo 610 en cualquier caso en el que exista una disputa legítima con respecto a la terminación de los beneficios de TTD.
Las consecuencias negativas de los IME inadecuados suelen ser de gran alcance y difíciles de erradicar. Por lo tanto, puede resultar beneficioso proteger a su cliente antes del IME. Conforme a MacGillivray y Matejovsky, la aseguradora debe demostrar una “buena causa” para un IME y tiene prohibido cancelar los beneficios antes de la resolución de las disputas de IME. Además, si el asegurador cancela los beneficios, los reclamantes pueden obtener los beneficios del artículo 610 de la ERD en espera de una aclaración judicial.
En pocas palabras, los reclamantes de compensación laboral ahora tienen derecho a presentar disputas legítimas del IME ante los tribunales sin que la aseguradora los deje fuera de servicio. Llevar estas disputas legítimas de IME a los tribunales es importante para su cliente y para el sistema de compensación laboral.
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