Este artículo analiza las disposiciones de compensación con los beneficios de Compensación para Trabajadores y por Incapacidad del Seguro Social en Montana, y la postura reciente de la Administración del Seguro Social (SSA) con respecto a las compensaciones en acuerdos de compensación para trabajadores en disputa. Finalmente, el artículo proporciona algunos consejos prácticos para evitar y/o resolver disputas de compensación.
Los trabajadores gravemente lesionados comúnmente califican tanto para la compensación laboral como para los beneficios de Incapacidad del Seguro Social (SSD). Cuando un reclamante recibe beneficios por discapacidad concurrentes, la SSA o la aseguradora de compensación laboral tiene derecho a compensar (reducir) sus beneficios por discapacidad.
Las regulaciones federales prohíben a la SSA hacer valer una compensación si la ley de compensación para trabajadores bajo la cual se pagan los beneficios prevé la reducción de los beneficios de compensación para trabajadores. Dicho de otra manera, la ley estatal determina qué parte obtiene la compensación con excepciones limitadas.
Montana es uno de los pocos estados con “compensación inversa”, lo que significa que la aseguradora de compensación laboral obtiene la compensación sobre los beneficios por incapacidad total que proporciona la ley de Montana.
En los casos en los que se determina que los beneficios periódicos por incapacidad otorgados por la SSA son pagaderos debido a la lesión, los beneficios semanales pagaderos conforme a esta sección se reducen, pero no por debajo de cero, en una cantidad igual, tan cerca como sea práctico, a uno- la mitad de las prestaciones del SSD, que se calcularán a partir de la fecha del derecho al SSD.
Mont. Código Ana. §§ 39-71-701(5) y 702(4)
Según la ley de Montana, la aseguradora de compensación laboral puede reducir los beneficios pagados al reclamante en un 50% del monto del beneficio SSD inicial del trabajador. Por ejemplo, si el reclamante recibe $2,000 por mes en SSD, la aseguradora de compensación laboral tiene derecho a una compensación o reducción de sus beneficios de $1,000.00 por mes. La ley de Montana también permite a la aseguradora recuperar cualquier pago en exceso resultante.
Si al reclamante se le otorgan beneficios de seguridad social, el asegurador puede suspender los beneficios de compensación quincenal por un período suficiente para recuperar cualquier pago excesivo de beneficios resultante.
Mont. Código Ana. § 39-71-701(7)
Mientras que los beneficios de compensación laboral comienzan casi inmediatamente después de la lesión, calificar para los beneficios de SSD suele ser una tarea larga por numerosas razones. Además, el derecho de la aseguradora de compensación laboral a una compensación no se adquiere hasta que se otorgan formalmente los beneficios de SSD. Por lo tanto, los solicitantes generalmente recibirán beneficios de compensación laboral durante un período prolongado y se enfrentarán a un sobrepago significativo cuando finalmente califiquen para los beneficios de SSD.
Según un estudio de 2022 realizado por la Oficina de Responsabilidad Gubernamental, el tiempo medio de espera para una decisión final sobre las reclamaciones de SSD fue de 839 días (o alrededor de dos años y tres meses). Usando las cifras del ejemplo anterior ($2,000 de beneficio/$1,000 de compensación), el reclamante enfrentaría la reducción de compensación de $1,000 por mes y un sobrepago de $27,000 XNUMX.
Por estas razones, es común que las partes lleguen a un acuerdo sobre el reclamo de compensación laboral antes de que la SSA tome una determinación final sobre el reclamo de SSD. Para contabilizar la compensación de SSD en dicho acuerdo, las partes declararán explícitamente en los documentos del acuerdo que el monto del acuerdo se ha reducido adecuadamente en la compensación de SSD esperada. Durante años, la SSA ha aceptado este enfoque sin problemas.
Recientemente, la SSA ha adoptado una posición más agresiva y está afirmando una compensación en los acuerdos de compensación para trabajadores en disputa incluso cuando los documentos del acuerdo establecen que la compensación fue tomada por la aseguradora de compensación para trabajadores. Además, la SSA afirma una reducción dólar por dólar (a diferencia del 50% tomado por la aseguradora) y sostiene que no hay limitación sobre hasta dónde puede mirar hacia atrás para hacer valer una compensación. Actualmente estamos apelando este asunto ante la SSA en varios casos.
En marzo de 2022, la SSA emitió un Aviso de adjudicación para uno de nuestros clientes que había recibido un acuerdo de PTD en disputa. La SSA aplicó una compensación y “otorgó” un beneficio SSD mensual de $18.70. Presentamos los documentos del acuerdo indicando que la aseguradora recibió la compensación total, pero la SSA insistió en que todavía tenía derecho a recibirla. Por lo tanto, apelamos la decisión y estamos esperando una decisión de reconsideración.
En ese caso, un gerente de distrito de la SSA reveló que los elementos clave que la SSA busca al determinar si hay una compensación disponible es cómo se denomina el acuerdo y si las partes están de acuerdo en que el reclamante está totalmente discapacitado. Al aplicar estos parámetros, el administrador basó el derecho de compensación de la SSA en el lenguaje del acuerdo que decía: "las partes disputaron el derecho del reclamante a futuras pérdidas salariales y beneficios médicos".
En otro caso de diciembre de 2022, la SSA redujo los beneficios SSD mensuales de nuestro cliente de $1,113.20 a $81.50 debido a su acuerdo anterior de compensación laboral. Presentamos una Solicitud de Reconsideración, afirmando el siguiente fundamento:
Montana es un estado de compensación inversa. Sección 39-71-702 Mont. Código Ana. establece que la aseguradora de compensación para trabajadores tiene derecho a compensar sus beneficios por incapacidad cuando el reclamante recibe beneficios por incapacidad total de la aseguradora de compensación para trabajadores y beneficios por incapacidad de la SSA. Según 20 CFR 404.408(b), la SSA no reduce los beneficios por incapacidad si la ley de compensación para trabajadores bajo la cual se pagan los beneficios prevé la reducción de la compensación para trabajadores. beneficios. La aseguradora ya ha recibido la compensación total por incapacidad del Seguro Social permitida por la ley de Montana. En consecuencia, la SSA no debería compensar la compensación laboral.
También pudimos demostrar que se notificó a la SSA sobre el acuerdo de compensación para trabajadores antes de otorgar los beneficios de SSD a nuestro cliente. Sin explicación, la SSA concedió la compensación y continuó pagando los beneficios de SSD a la tasa de discapacidad total.
En otro caso, la SSA reclamó una compensación porque el reclamante recibió un acuerdo de compensación laboral hace siete años. Solicitamos una reconsideración con base en el argumento anterior. En su Orden del 26 de agosto de 2023, la SSA admitió que su compensación era incorrecta y ofreció el siguiente razonamiento críptico:
Tras la reconsideración, la determinación inicial fue incorrecta. Determinamos que… La presente decisión es correcta y procedente y conforme a lo pertinente del reglamento de ley.
La falta de explicación en ambos casos parece intencionada. También ilumina el enfoque mixto adoptado dentro de la ASS, lo que hace necesaria una mayor aclaración. Afortunadamente, es posible que obtengamos una aclaración pronto, ya que los miembros de MTLA Eric Rasmussen y Dean Blackaby intentarán resolver el problema en Missoula el 16 de septiembre de 2023.
Obviamente, se trata de una cuestión en evolución y nuestros enfoques tendrán que cambiar a medida que avancen los acontecimientos. Hasta que recibamos más aclaraciones sobre el tema, ofrecemos los siguientes consejos prácticos para ayudar a proteger a sus clientes y evitar disputas de compensación innecesarias:
- Si bien no lo confirman expresamente, estos autores creen que es menos probable que la SSA insista en una compensación si la compensación laboral. el acuerdo se produjo antes de la concesión de los beneficios de SSD, especialmente si se notifica el acuerdo a la SSA. Por lo tanto, los profesionales deben asegurarse de que la SSA sea notificada con prontitud sobre los acuerdos de compensación laboral. La solicitud inicial de SSD pregunta si el reclamante ha solicitado compensación laboral. beneficios, pero si el cliente llega a un acuerdo después de la solicitud inicial de SSD, es probable que no se le solicite al reclamante que proporcione los documentos del acuerdo hasta que la SSA determine que el reclamante es elegible para los beneficios de SSD.
- Evite titular el acuerdo como Acuerdo por Incapacidad Total Permanente en Disputa. Enfatice la naturaleza aceptada del reclamo y el acuerdo del asegurador de que el reclamante está "actualmente totalmente discapacitado".
- Incluya el cálculo de compensación en las negociaciones del acuerdo y deje en claro que la oferta está condicionada a que la aseguradora acepte que el reclamante actualmente está totalmente discapacitado y que tomó la compensación completa del SSD como parte importante del acuerdo. El monto del acuerdo puede ser menor que el valor total del PTD debido a la compensación del SSD, los costos administrativos, las incertidumbres futuras y las preocupaciones actuariales.
- Consideremos los enfoques utilizados en jurisdicciones sin compensación inversa. Por ejemplo: A los efectos de calcular los beneficios futuros por incapacidad del seguro social del Reclamante, si los hubiera, las partes acuerdan lo siguiente: La lesión laboral del Reclamante es permanente. La suma global de $37,692.00 representa todos los pagos futuros de indemnización por compensación laboral que surjan de la lesión laboral del 01/08/2014. El Demandante paga $7,538.40 en honorarios de abogados. Por lo tanto, el monto potencialmente sujeto a compensación por parte de la Administración del Seguro Social es de $30,153.60. La esperanza de vida restante del Demandante es de 529.20 meses. Por lo tanto, aunque la cantidad anterior se paga en una suma global, el beneficio mensual de compensación laboral del Reclamante, a los efectos de determinar la compensación por parte de la Administración del Seguro Social, es de $56.98 por mes durante 529.20 meses.
Agradecemos cualquier idea que tenga sobre este tema y lo instamos a compartir sus experiencias/pensamientos, para que todos podamos proteger mejor a nuestros clientes.
